

.........................................
Miejscowość i data
Imię i Nazwisko konsumenta: ..........................................
Adres konsumenta: .......................................................
.................................................................................
.................................................................................
Adresat: ROKAPIL - Edyta Kugler
86-061 Brzoza
ul. Gołębia 2
email: biuro@rokapil.pl
tel: 669 094 945
FORMULARZ ODSTĄPIENIA OD UMOWY ZAWARTEJ NA ODLEGŁOŚĆ
(formularz ten należy wypełnić i odesłać tylko w przypadku chęci odstąpienia od umowy)
Ja, niżej podpisany, niniejszym informuję o moim odstąpieniu od umowy sprzedaży następujących rzeczy:
............................................................................................................................................
............................................................................................................................................
............................................................................................................................................
............................................................................................................................................
Data zawarcia umowy: ........................
Data odbioru: ....................................
Numer konta do zwrotu należności: ...................................................................................................
.......................................
Podpis klienta